Noticias | 23 abr 2020

Documento de posición Sociedad Argentina de Cardiología – Fundación Cardiológica Argentina: Enfermedad Cardiovascular en tiempos de COVID-19

Documento de posición Sociedad Argentina de Cardiología – Fundación Cardiológica Argentina: Enfermedad Cardiovascular en tiempos de COVID-19

Resumen

  • Las medidas de aislamiento y el mensaje al pueblo argentino han sido efectivas en reducir la propagación del COVID-19.
  • Existen crecientes informes de  menos consultas y realización de procedimientos cardiovasculares en regiones afectadas  por la pandemia (tanto en Argentina como en el resto del mundo). También se produjo un aumento marcado de la mortalidad total en varios países durante la pandemia que no se explica totalmente por el virus, evidencia de que  está aumentada la mortalidad de otras enfermedades .
  • La enfermedad cardiovascular (ECV)  (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca)  lidera el ranking en muertes , ya sea a nivel global como en Argentina (100,000 muertes anuales, 280 muertes por día), como así también en años perdidos de vida ajustados por discapacidad.
  • Creemos imperiosa la necesidad de informar a la sociedad ya las autoridades sanitarias que existen un incremento marcado de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares  debido al mal control clínico,  la postergación  y la no realización de procedimientos  no invasivos (estudios de imágenes) e invasivos (cateterismos diagnósticos y terapéuticos), cirugías, que han reducido la morbimortalidad en estos pacientes.
  • Presentamos un protocolo  para darle continuidad a la atención de los pacientes con enfermedad cardiovascular reduciendo al mínimo posible la propagación del virus.
  • Presentamos un plan de implementación. 

Racionalidad de un plan de acción para dar continuidad a la atención de pacientes con problemas cardiovasculares

A multas de 2019 verifique la pandemia relacionada con el SARS-CoV-2, con propagación a nivel global durante el primer trimestre del año 2020. El COVID-19 tuvo un colapso del sistema de salud en diferentes regiones del mundo, lo que motivó la toma de medidas preventivas en el resto de la población promovida por las autoridades sanitarias. Las medidas implementadas, cuentos como distanciamiento social y cierre de la actividad laboral, han sido efectivas en reducir la propagación del virus. Pero, paralelamente, han generado la cancelación de consultas y procedimientos médicos, lo que puede tener daños colaterales en los pacientes con otras enfermedades pre-afectadas, o en aquellos susceptibles a desarrollarlas. 

Creemos que es oportuno informar precozmente a la sociedad ya las autoridades sanitarias que demuestren, reducir la intensidad o dejar de cumplir con las medidas de prevención y tratamiento que han evaluado el beneficio en pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV), va indefectiblemente a causar mayor mortalidad.

Algunos datos epidemiológicos

La ECV es la primera causa de muerte global. Se estima que cada año mueren 18 millones de personas por esta causa, representando el 31.8% del total de todas las muertes. También representa la mayor carga de enfermedad definida por años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALY), con 4.800 DALY por cada 100.000 habitantes. 1

A pesar de que la carga de ECV aumenta año a año, esta va decayendo cuando se contempla el envejecimiento global de la población. En otras palabras, se estima que las intervenciones basadas en la evidencia que se implementan (como modificaciones del estilo de vida, medicamentos, procedimientos quirúrgicos y por catéteres) están traduciendo en un mejor control de la carga global de enfermedad por ECV. 2

Desde 1990 a 2013, se redujo la mortalidad por ECV hasta un 22% (376 a 293 por 100,000 habitantes), lo que hoy sería equivalente a deducir que en 2019 se han salvado cerca de 4 millones de vidas.2 Un sistema deficiente, en el cual los pacientes no consultan o no se les da prioridad de atención por culpa de la pandemia, se comportan como un retroceso en estos avances y causan un aumento prevenible de muertes por ECV. 2

 

Evidencia objetiva de que ha disminuido el tratamiento adecuado de la ECV

En España, se detectó una caída del 40% de la utilización de angioplastia coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio (tratamiento estándar) y un 80% en procedimientos de cardiopatía estructural durante la pandemia (por ejemplo, estenosis aórtica severa). 3  A esto se le agregan múltiples reportes en medios periodísticos, incluyendo una caída del 38% de las angioplastias primarias (para infarto en curso), con un consecuente incremento de gran magnitud en los paros cardíacos fatales en los domicilios en la ciudad de Nueva York . 4 4 

La infrautilización de tratamientos que han obtenido beneficio clínico se traducirá en un incremento de la mortalidad. Por ejemplo, se ha observado en ciertas regiones de Europa un incremento de la mortalidad total al doble o triple, superior a la adjudicable por COVID-19. Si bien esto puede darse por testeo insuficiente, la mayoría de los pacientes que fallecen lo hacen en el medio hospitalario, donde la mayoría han sido testeados. Por lo tanto, este incremento desmedido de la mortalidad puede ser una evidencia indirecta del peor manejo de las urgencias o emergencias no relacionadas al COVID-19. 5 5

 

Factores que afectan la menor atención de los pacientes cardiovasculares:

  1. Preocupación de los pacientes respecto de consultar por temor a contagiar el virus. 
  2. Preocupación de los pacientes por tener problemas legales al movilizarse hasta el hospital para consultar.
  3. Cancelación de agendas médicas por aislamiento obligatorio.
  4. Personal de salud considerado población de riesgo para COVID-19 bajo licencia mientras dure la pandemia. 
  5. En las resoluciones, quedan dudas sobre qué procedimientos o qué consultas estarían justificadas a tratados.
  6. Instituciones médicas polivalentes (públicas y privadas) que desvían recursos para poder contener el posible colapso sanitario.

 

La calidad y el acceso a la salud son esenciales para disminuir la mortalidad de la ECV

Los países de medianos y bajos ingresos incluidos entre 3 y 6 veces más riesgo de presentar enfermedad cardiovascular fatal que los países de altos ingresos, respectivamente. 6  Si bien este incremento del riesgo está asociado a diferencias socioculturales, la integridad y el acceso a la salud es probablemente el mayor contribuyente de este exceso de eventos cardiovasculares fatales. Cree que la calidad y el acceso a la salud están estrechamente relacionados con la reducción de ECV observada en las últimas décadas. 7 7

Si bien estamos en una etapa temprana de la pandemia, ya existe evidencia indirecta de que la desatención de la ECV está causando un incremento objetivo de la mortalidad. Se consideró un incremento de mortalidad total en ciertas regiones de España, Italia y Europa por encima de lo esperado por la pandemia COVID-19. 5 5

 

Estado de la ECV en Argentina:

En 2017 fallecieron más de 97,000 personas por afecciones cardiovasculares, liderando el ranking del total de las causas de muerte con 28.5%. 8  Al focalizarnos en los años de vida perdidos (entre los 30 y 70 años), la enfermedad cardiovascular es responsable de la mayor cantidad de muertes prematuras (35% en hombres y el 28% en las mujeres, primera causa en ambos sexos).

Desde el año 2000 al 2010, en la Argentina se redujo la tasa de mortalidad cardiovascular en hombres un 22% (de 271.4 a 211.6 por cada 100,000 habitantes). Según el estudio del ¨Global Burden of Disease¨ (GBD), esta reducción de mortalidad se adjudica mayoritariamente a una mejora en la calidad y el acceso a la salud. Un sistema donde los pacientes tienen preocupaciones que lo inducen a no consultar (ya sea para sus problemas crónicos o, incluso, por síntomas de descompensación), o no se prioriza la atención por la situación actual, causando un aumento prevenible de muertes por ECV.

 

Propuestas de implementación de un proceso de continuidad de atención cardiovascular

Lo dividiremos en medidas para el sistema de atención, estudios / tratamientos y medidas de difusión a la población.

 

I. Medidas para el sistema de atención de la salud

Objetivo a lograr: Garantizar la atención cardiovascular con la menor posibilidad de contacto hacia los pacientes y los profesionales de la salud.

Los contactos presenciales del paciente con el sistema de salud tendrán el rendimiento bajo las normas especiales de bioseguridad que reducen al mínimo el riesgo de contacto por COVID-19. Este aspecto debe contemplar diferentes situaciones

Consultas por guardia a las instituciones

a. En el traslado  de los pacientes en emergencia por sus familiares, facilitar una línea telefónica especial para la autorización del traslado y la coordinación con vías rápidas en autopista o avenidas, liberando los controles.

b. Separación de los circuitos de atención  de pacientes para consultas por guardia en dos: sectores de sospecha de posibles infecciones y sectores para patologías generales con baja sospecha. Esta separación comprende también los circuitos de circulación de los pacientes y los sectores de internación.

c. Aún en los sectores no COVID , durante la pandemia todo paciente nuevo debe ser  afectado potencialmente infectado  a las multas de las precauciones para el personal de salud, siguiendo las normas de infectología (sistemas de protección personal, camisolines, etc.).

d. Aún en los sectores no COVID, debe extremarse la limpieza  de todas las superficies con las que tiene contacto con el paciente (sillas, puertas, ecógrafos, estetoscopios, camilla, etc.) así como también debe implementar la rutina del uso de barbijo para pacientes, familiares, médicos y enfermeros.

Consultas programadas o fuera de la urgencia o emergencia

a. Fomentar la telemedicina  a través de consultas virtuales, las que deben ser reconocidas como un verdadero acto médico con todas sus implicaciones: responsabilidad legal, recetas virtuales y retribución. 

b. Autorizar el funcionamiento de consultorios  ambulatorios de las especialidades para las circunstancias que requieren la evaluación clínica presencial.

c. Facilitar la asistencia  de los pacientes, dándoles autorización para transferir, junto con un solo familiar en lo posible, por mecanismos simples validados por los profesionales (permiso virtual).

d. Facilitar el acceso a la medicación,  especialmente en los pacientes sin cobertura.

Consultas a los sistemas de emergencia

a. Las ambulancias y sistemas de emergencia  deben segmentar por triaje los llamados en pacientes potencialmente COVID o no COVID.

b.  Mientras dura la epidemia, el personal de salud debe contar con  material de protección  para evitar el contacto identificado del motivo del llamado, y seguir las normas pautadas para la atención.

c.  En el caso de las consultas cardiovasculares, las  ambulancias deben estar provistas de electrocardiógrafos  para evaluar si se trata de un cuadro coronario agudo u otros cuadros de emergencia.

d.  La derivación debe orientarse hacia las instituciones del sistema de cobertura que cuenten con los  recursos para la asistencia de alta complejidad del cuadro,  independiente de la proximidad.

e.  El ingreso de los pacientes cardiovasculares que deben segmentarse siguiendo  el circuito Sin  COVID.

 

II Estudios y procedimientos

Objetivo a lograr: 
No hay postergar tratamientos o estudios cardiovasculares necesarios debido a la pandemia, sino que realiza con estrictas normas de protección.

En la medida en que la actual circunstancia se mantenga, con las Unidades de Cuidados Intensivos Cardiovasculares semi-ocupadas, sin restricciones postergarse cirugías programadas cardiovasculares, procedimientos endovasculares por hemodinamia ni procedimientos electrofisiológicos.

Pruebas para COVID

Debe incrementar el uso de pruebas diagnósticas todo lo que sea posible.

Debe tener hisopado a los pacientes internados en Unidad Coronaria, a los que presentan insuficiencia cardíaca, a los que tienen que ser sometidos a una cirugía cardíaca y a todos aquellos que requieren mandrillas que sean productoras de aerosoles.

Una medida que debe evaluar es el incremento del testeo sistemático del personal de salud, en la medida en que se cuente con los recursos.

 

III Comunicación a la población

Objetivo a lograr: 
Evitar la gran autolimitación de la consulta de la población a través de la información de que se cuenta con los circuitos y recursos adecuados para la asistencia segura de las patologías No COVID.

Las autoridades afectadas comunican  a la población cómo manejar frente a diferentes problemas de salud que pueden constituir una emergencia grave, como el caso de las enfermedades cardiovasculares y neurológicas agudas.

  1. Grabe los problemas cardiovasculares que implican la necesidad de consultas  por urgencia al sistema de emergencias oa las guardias.
    • Dolor de pecho / opresión en el pecho / brazo izquierdo.
    • Dolores súbitos persistentes por varios minutos, nuevos, en dorso o abdomen.
    • Falta de aire.
    • Síncope, pérdida de conocimiento.
    • Edemas nuevos (piernas hinchadas).
    • Palpitaciones nuevas.
    • Dolor súbito con cambio de color o temperatura en los miembros inferiores.
    • Pérdida de fuerza o sensibilidad en alguna parte del cuerpo.
  2. Comunicar a la población lo enunciado en las estrategias para la atención cardiovascular

a. Que las emergencias están segmentadas, con la mayor garantía de no contagiar.

b. Que las instituciones se encuentran segmentadas por sectores COVID- No COVID para la atención de todas las patologías.

c. Que los Servicios cardiovasculares brindan todas las prestaciones de moderada y alta complejidad frente a la demanda de problemas que no deben postergarse.

d. Toda otra información que facilita la consulta cardiovascular.

 

Conclusiones

  • La enfermedad cardiovascular está subdiagnosticada y subtratada, con la consecuencia potencial de un incremento de la mortalidad.
  • Si bien el problema es multicausal, el temor a concurrir a la consulta médica o instituciones por el riesgo de contagio y la cuarentena, además de las dificultades en el traslado, la dificultad operativa y la reprogramación de casos electivos pero de alto riesgo, son las causas más importantes.
  • Las principales medidas propuestas son :
    1. Garantizar atención cardiovascular libre de contagio.
    2. Traslado facilitado de pacientes a consulta y procedimientos.
    3. Separación precisa de atención COVID – No COVID.
    4. Autorizar el funcionamiento de consultorios (manteniendo teleconsulta).
      Sistemas de emergencia con triage, electrocardiógrafo y elementos de protección adecuados en ambulancias.
    5. No postergar tratamientos o estudios cardiovasculares sino realizarlos con estrictas normas de seguridad.
    6. Procedimientos rápidos implican estadías cortas.
    7. Flexibilizar y aumentar todo lo posible el uso de tests según se cuente con mayor disponibilidad.
    8. Comunicación efectiva y continua a la población.

 

1 Roth GA, Abate D, Abate KH, Abay SM, et al. Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392:1736–1788. 


2 Roth GA, Huffman MD, Moran AE, Feigin V, Mensah GA, Naghavi M, Murray CJL. Global and regional patterns in cardiovascular mortality from 1990 to 2013. Circulation 2015;132:1667–1678 

3 Rodríguez-Leor. Impacto de la pandemia de COVID-19 sobre la actividad asistencial en cardiología intervencionista en España. Rev Esp Cardiol. DOI: https://doi.org/10.24875/RECIC.M20000120 

4 Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, Schmidt C et al. Reduction in ST-Segment Elevation Cardiac Catheterization Laboratory Activations in the United States during COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020. https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735109720349135. Accessed April 12, 2020. 

5 https://www.economist.com/graphic-detail/2020/04/03/covid-19s-death-toll-appears- higher-than-official-figures-suggest. 

6 Yusuf S, Rangarajan S, Teo K, et al. Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-income countries. N Engl J Med 2014;371:818–827. 

7 Barber RM, Fullman N, Sorensen RJD y col. Acceso a la atención médica e índice de calidad basado en la mortalidad por causas susceptibles de atención médica personal en 195 países y territorios, 1990-2015: un análisis novedoso del estudio global de la carga de morbilidad 2015. Lancet 2017; 390: 231–266. 

8 Estadísticas de mortalidad, Argentina. https://www.argentina.gob.ar/salud/instituto-nacional-del-cancer/estadisticas/mortalidad.

 

Comité de Redacción

Dr. José L. Navarro Estrada
Presidente Sociedad Argentina de Cardiología Hospital Italiano de Buenos Aires 

Dr. Alejandro Hershson
Presidente-Electo Sociedad Argentina de Cardiología Fundación Favaloro 

Dr. Héctor Deschle
Vicepresidente 1 ° Sociedad Argentina de Cardiología Diagnóstico Maipú 

Dr. Jorge Tartaglione
Presidente Fundación Cardiológica Argentina Hospital Churruca Visca 

Dr. Carlos Tajer
Jefe de Cardiología Hospital El Cruce 

Dr. Álvaro Sosa Liprandi
Jefe de Cardiología Sanatorio Güemes 

Dr. Simón Salzberg
Jefe de Cardiología Hospital Fernández 

Dr. Rubén Kevorkián
Jefe de Cardiología Hospital Santojanni 

Dr. Juan Gagliardi
Jefe División Cardiología Hospital Gral. de Agudos Dr. Cosme Argerich 

Dr. Marcelo Trivi
Jefe Cardiología Clínica Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA)